junio 28, 2013
El tétanos o tétano
es una enfermedad provocada por potentes neurotoxinas producidas
por una bacteria,
que afectan el sistema nervioso y genera violentas contracciones musculares.
El agente causal, Clostridium tetani,
es un bacilo anaerobio obligado, grampositivo, móvil,
con una espora terminal de mayor diámetro dándole una
apariencia de baqueta. Sus esporas son estables en condiciones
atmosféricas generales y pueden vivir durante años, excepto que entre en
contacto con oxígeno, o luz solar (que destruye tanto al organismo como sus
esporas en pocas horas). Son resistentes a determinados desinfectantes como fenol, formol y etanol;
pero son destruidas por peróxido de hidrógeno, glutaraldehído y
la esterilización por calor.
ETIOLOGIA
El bacilo libera
dos tóxinas: la tetanolisina y la tetanospasmina. La acción principal de la
tetanospasmina se impone sobre los nervios periféricos del sistema nervioso
central. Hay modificación de proteínas encargadas de la liberación de los
neurotransmisores GABA y Glicina de las células de Renshaw del
asta anterior de la médula espinal.
Debido a que la
tetanospasmina escinde a la proteína sinaptobrevina (que en conjunto con el
calcio ayuda a la fusión de la vesícula sináptica a la membrana pre-sináptica).3 Las
motoneuronas tipo Alfa quedan desinhibidas produciendo contracciones tónicas
sostenidas, y contracciones clónicas o sacudidas, conllevando a dolorosos
calambres musculares.
Cuando disminuye
el potencial redox en
los tejidos, se favorecen las condiciones anaeróbicas y el paso de la bacteria
a la forma vegetativa, la multiplicación bacteriana y
la producción y liberación de toxina.
La toxina
hemolítica y la tetanolisina suelen ser cardiotóxicas, pero de naturaleza
insignificante dados los síntomas típicos de la enfermedad y es muy infecciosa.
SINTOMAS
·
Con frecuencia, el tétanos comienza con espasmos leves
en los músculos de la mandíbula (trismo).
Los espasmos también pueden afectar el tórax, el cuello, la espalda y los
músculos abdominales. Los espasmos musculares de la espalda a menudo causan
arqueamiento, llamado opistótonos.
·
Algunas veces, los espasmos afectan músculos de la
respiración, lo cual puede llevar a problemas respiratorios.
·
La acción muscular prolongada causa contracciones
súbitas, fuertes y dolorosas de grupos musculares, lo cual se denomina tetania.
Estos episodios pueden provocar fracturas y desgarros musculares.
·
Babeo
·
Sudoración excesiva
·
Fiebre
·
Espasmos de la mano o del pie o ambos
·
Irritabilidad
·
Dificultad para tragar
·
Micción o defecación incontrolables
CLASIFICACION
Según la
intensidad de las contracciones aparecen las siguientes formas de tétanos:
·
Leve: rigidez muscular con escasas contracciones
musculares.
·
Moderada: cierre
de la mandíbula con rigidez, dificultad al tragar y contracciones de
los músculos del cuello, espalda y abdomen, fascies tetánica y risa
sardónica.
·
Grave: afectación respiratoria.
Basado a la
patogenia de la enfermedad, se pueden distinguir:
·
Tétanos local: es una forma poco frecuente de la
enfermedad, en la que los pacientes tienen contracción persistente de los
músculos en la misma zona anatómica de la lesión. Las contracciones pueden
persistir durante varias semanas antes de la eventual y gradual disminución de
la sintomatología. El tétanos local es generalmente leve, y sólo alrededor del
1% de los casos son mortales, aunque puede verse precedido por la aparición de
tétanos generalizado.
·
Tétanos cefálico: es una forma rara de la
enfermedad, a veces ocurre asociado con una otitis media, en la que C. tetani está presente en
la flora del oído medio, o bien, después de las
lesiones traumáticas en la cabeza. Se involucran los nervios craneales, especialmente en el
área facial.
·
Tétanos generalizado: es el tipo más común de
tétanos, lo que representa aproximadamente el 80% de los casos. La forma
generalizada por lo general se presenta con un patrón descendente. La primera
señal es trismo, y el llamado espasmo facial o risa sardónica, seguido por la
rigidez del cuello, dificultad para tragar, y la rigidez de los músculos
pectorales y de la pantorrilla. Otros síntomas son temperatura elevada,
sudoración, elevación de la presión arterial y ritmo cardíaco rápido episódica. Los
espasmos pueden ocurrir con frecuencia y una duración de varios minutos con el
cuerpo en la forma arqueada característica llamada opistótonos. Los espasmos
pueden seguir por 3-4 semanas, y la recuperación completa puede tardar hasta
meses.4
·
Tétanos neonatal: es una forma de tétanos
generalizado que ocurre en los recién nacidos. Ocurre en niños que no han
adquirido una inmunidad pasiva porque
la madre nunca ha sido vacunada. Por lo general la infección se produce a
través del muñón umbilical infectado, en particular cuando se corta el cordón
con un instrumento no estéril.
El tétanos neonatal es común en muchos países en desarrollo y es responsable de
alrededor del 14% de las muertes neonatales, pero es muy raro en los países
desarrollados.
CUADRO
CLINICO
Algunos de los
síntomas característicos del tétanos son:
·
Rigidez de los músculos y espasmos musculares
(mandíbula, cuya rigidez también se conoce como trismus, cara, abdomen,
miembros superiores e inferiores)
·
Fiebre y pulso rápido
·
Dificultad para tragar
·
Apnea
·
Contracción del cuerpo entero de tal manera que se
mantiene encorvado: hacia atrás (Opistótonos), o bien hacia adelante
(emprostótono).
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
El tétanos tiene
elementos clínicos que pueden hacer confundirlo con otras patologías, entre
ellas:
·
Tetania hipocalcémica.
·
Reacciones distónicas de
las fenotiazinas.
·
Hiperventilación por ataques de histeria.
·
Encefalitis grave
·
Mal de rabia
Intoxicación por estricnina
TRATAMIENTO
La herida se debe
limpiar bien y eliminar la fuente de la toxina, retirar el tejido muerto y
dejar expuesto al aire ya que el oxígeno mata
a las bacterias anaeróbicas. La penicilina (o tetraciclinapara pacientes alérgicos)
ayuda a reducir la cantidad de bacterias pero no tienen ningún efecto en la
neurotoxina que producen. Hoy en día se recomienda el empleo de Metronidazol en
reemplazo de la penicilina, ya que esta última posee efecto antigaba que podría
tener actividad sinergica con la toxina tetanica. También se debe administrar inmunoglobulina humana
antitetánica para neutralizar la toxina circulante que aún no se ha unido a las
terminaciones nerviosas, o suero antitetánico.
Equipo # 4 ( Dr. Arturo Grullon)
SEGUNDA PARTE
SEGUNDA PARTE
Pronostico.
El tétanos es una enfermedad muy grave, con
alto índice de mortalidad actualmente entre los 7 a 10 primeros días.
1- Incubación: El pronóstico empeora en la medida que se acorta el periodo
de incubación.
2- Edad: Las edades extremas de la vida, tienen un pronóstico
desfavorable. El tétanos en el recién nacido también lleva implícito el peor pronóstico,
dentro de la edad pediátrica.
3- Generalización: El tétanos que exhibe rápidamente intensas contracturas
espasmos generalizados, tiene peor pronóstico.
4- Puerta de entrada:
a)
Umbilical: Mas del 90% de
letalidad.
b)
Inyecciones: Mas del 80% de
letalidad.
c)
Quirúrgico: 50% de letalidad.
d)
Traumatismo: 10 a 30 de letalidad.
5- Por fiebre: Si existe temperatura alta, tiene peor pronóstico.
6- Sepsis grave sobreañadida: como en el caso del tétanos del recién
nacido que tiene puerta de entrada umbilical, a través de la cual se puede
desarrollar septicemia.
7- Asimismo, condicionan gravedad: Las obstrucciones de las vías aéreas
por secreciones, asfixia por laringospasmo, anoxia prolongada, atelectasia y
neumonía.
TRATAMIENTO.
1-Eliminar clostridium tetani, para que no
libere exotoxinas.
2-Inactivar la toxina circulante.
3-Dar tratamiento de sostén al paciente.
4-Un especializado en esta enfermedad
atenderá al paciente, ya que la
asistencia y vigilancia debe ser técnica y experta.
5-La manipulación al paciente será mínima. Se
debe mantener en un habita con pocas
luz, sin ruidos, de preferencia con aire acondicionado, para disminuir la
hiperhidrosis propias de ese estado, así como la hiperpirexia. Es de señalar que los estímulos más
insignificantes pueden desencadenar una crisis de espasmo y convulsiones sobre
el estado ya existente.
6-Evitar la acumulación de secreción en las
vías respiratorias, la distensión vesical, la producción de impacto fecal, así
como la distención gástrica.
7-La fiebre dificulta el control de los
espasmos y se debe vigilar.
8- Mantener un correcto balance hidroelectrolítico
y acidobasico por vía parenteral.
9-No usar la vía oral mientras se mantenga el
peligro de vómitos.
Mantener un estado nutricional adecuado, vigilar
el aporte calórico y proteico que permita compensar las pérdidas sufridas.
Posteriormente se puede pasar a la
alimentación oral por catéter nasogastrico a fin de controlar la hidratación y
alimentación a través de este. Ofrecer
los alimentos en pequeñas cantidades y de manera repetida, para evitar la
distención gástrica, que puede crear o acentuar
el compromiso respiratorio.
Evitar mediante un aislamiento adecuado, la
infección del paciente.
Traqueostomia: La combinación de sedación profunda,
laringoespasmo, acumulación de secreciones y dificultad a la deglución dan por
resultado la obstrucción de las vías aéreas.
Oxigeno: Debe ser administrado,
preferentemente con un aparato de
presión positiva intermitente.
Cambio de posición, Al evitar la hiposiasis,
se hace la profilaxis de la afección pulmonar, así como de la escara.
Sedación previa del paciente, antes de toda
intervención quirúrgica (sobre el área
lesionada) o cualquier proceder técnico o terapéutico, pues esto puede
desencadenar una crisis. Se debe aprovechar esta sedación para cateterizar la
vejiga, combatir la constipación etcétera.
Aspiraciones frecuente para mantener permeable
las vías aéreas.
Tratamiento de la herida: Cuando este
indicado, se realizara con anestesia local con técnica aséptica.
Tratamiento
con antitoxina:
a-
Antitoxina tetánica, previa prueba
de sensibilidad, en dosis de 100,000U dividida en 50,000U, por vía EV. Y 50,000u, por vía IM: la primera diluida en solución de
dextrosa al 5% o salina (300ML) a goteo
lento.
b-
Después de la inyección de
antitoxina tetánica, se puede infiltrar
5000ª 10,000U de la antitoxina alrededor
de la herida.
Si se dispone de gammaglobulina hiperinmune, esta se
empleara, en vez de la antitoxina, en
dosis única de 3000 a 6000U, por vía IM, aun hasta 40,000U.
Terapéutica
antibacteriana:
a-La penicilina se utilizara a la dosis de 100,000a 1,
000,000U/KG/24h, sin pasar de 10, 000,000U, que se administrara en
venoclisi, durante 10 a 14 días.
b-Otros antibióticos serán considerados para el control de
infecciones secundarias si es necesario.
c-Si hubiera historia de sensibilidad a la penicilina, se
podrá utilizar tetraciclina o eritromicina, en dosis de 30 a 50 mg/kg/24h.
Empleo de sedantes: Se utilizara uno de estos.
-
Fenobarbital: 3 a 6 mg/kg. Por vía
IM, para promover una buena sedación inicial.
-
Paraldehído: De 0.15 a 0.2ml/kg
por vías rectal, IM.
-
Diazepam: 1mg/kg, sin pasar de 10
mg dividida en 4 o 6 subdosis.
-
Hidratos de cloral: 25mg/kg/24h,
por vía oral o rectal.
-
Epidemiologia.
El reservorio es el conducto intestinal de los animales,
especialmente el de los caballos: También el del hombre. La fuente inmediata de
infección esta en el suelo, el polvo de la calle y las heces humanas y de los
animales.
Transmisibilidad.
No se trasmite directamente de persona a persona. Las
esporas tetánicas entran en el cuerpo a través de una herida o quemadura que
promueven condiciones de anaerobiosis. El tétanos del recién nacido, como hemos
dicho se origina casi siempre, por infección del ombligo no cicatrizado.
Susceptibilidad y resistencia.
La susceptibilidad es general. El toxoide tetánico produce
inmunidad activa duradera, y la antitoxina, inmunidad pasiva muy transitoria.
El recién nacido tiene inmunidad relativa trasplacentaria en la madre inmunizada.
Medidas de control.
Medidas preventivas.
1-
Educación sanitaria sobre el
peligro de determinados tipos de
lesiones o heridas.
2-
Utilidad de la inmunización
sistemática con toxoide tetánico.
3-
Necesidad de administrar ante toda
herida tetanigena un refuerzo en personas previamente inmunizadas, o
administración pasiva con antitoxina tetánica, conjuntamente con el inicio de
la inmunización activa con toxoide para prevenir el tétanos.
4-
Inmunización activa a toda la
población, comenzando preferentemente en el primer año de la vida.
5-
Reactivación con toxoide tetánico,
fluido, preferentemente, en personas previamente inmunizadas, frente a toda
herida o quemadura que promueva condiciones de anaerobiosis. En casos de no
inmunización previa, administrar antitoxina tetánica, conjuntamente con el
inicio de la inmunización activa con toxoide.
6-
Limpieza completa de toda herid, y
eliminación de materias extrañas, con desbridamiento. Cuando sea necesario.
Control del paciente, de los contactos y del medio ambiente
inmediato.
-
Notificación al área de salud.
-
Aislamiento: Ninguno.
-
Desinfección concurrente: Ninguna.
-
Inmunización de contactos:
Ninguna.
-
Investigación de contactos y
fuentes de infección: Se debe investigar las circunstancias en que fue
ocasionada la herida. En el tétano del recién nacido es necesario averiguar,
cuidadosamente, las condiciones del parto y atención al niño y en particular,
los métodos empleados para atender la
herida umbilical.
-
Medidas internacionales.
Se recomienda inmunización activa para los viajeros
internacionales.
Tétanos en el recién nacido.
La enfermedad es muy
severa en el recién nacido, y, generalmente, sigue un curso fulminante, en
parte se debe a la inmadurez del sistema nervioso central. En ausencia de la
inhibición de los centros superiores, tienen lugar espasmos intensos.
Son típicos la disfagia, los espasmos faríngeos y
laríngeos y la hiperpirexia por la
inmadurez de los centros termorreguladores.
El periodo de máxima gravedad subsigue a las primeras 48h,
que es cuando ocurre el máximo de mortalidad. La evolución fatal está determinada
por: espasmos respiratorios, edema pulmonar, insuficiencia respiratoria
superior, bronconeumonía, ateletacia, hiperpirexia y deshidratación con
desequilibrio humoral. En ocasiones se añade un componente ictérico.
Tratamiento.
1-
Antitoxina: Es altamente
antigénica, neutraliza la toxina, pero no previene la germinación de las
esporas y la multiplicación de los bacilos en los tejidos, se aplica a la dosis
de 10,000 a 20,000U o bien gammaglobulina hiperinmune tetánica.
2-
Antibióticos.
3-
Cuidados de enfermerías
permanentes.
4-
Sedación:
-Se administra ajustando las dosis a su peso.
-Se ofrece con cautela para evitar la sobredosificación y
la depresión respiratoria.
-El medicamento se repetirá periódicamente cada 4 a 6h,
para mantener el estado de sedación pero
sin suprimir su respuesta motora.
5- Vías aéreas y
ventilación: El lactante permanecerá, preferentemente en una incubadora con
niveles constantes de oxigeno (40%), temperatura ambiental y atmosfera húmeda.
En el pecho del niño se fija un estetoscopio torácico para permitir la observación y estudios de la respiración.
6-Hidratacion y alimentación.
a)
Hidratación se hará al comienzo,
por vía EV.
b)
La alimentación se reanudara
cuando haya pasado el tiempo de las manifestaciones mas agudas de la
enfermedad, lo que estará indicado por la menor necesidad de la medicación
anticonvulsiva y una reducción en la respuesta a los estímulos.
c)
El factor más importante es la
atención constante y experta.
