junio 20, 2013
Difteria
Es
una enfermedad infectocontagiosa provocada por el basilo klebs-loeffler que
suele ocacionar una grave inflamación de la mucosa faríngea nasal y laríngea,
conformación de pseudomembranas blanquesinas, muy adherentes y una impregnación
toxica del sistema nervioso periférico (neuritis), miocardio (miocarditis), de
las suprarrenales y centros vasomotores (colapso), y las manifestaciones
confieren al cuadro clínico un carácter de notable gravedad.
El
basilo klebs-loeffler es un germen gram positivo, que pertenece al grupo de las
corsinebacterias (corynebacterium diphtheriae), existen 3 variedades de bacilos,
distinguibles entre si por su forma, crecimiento y poder lesivo, y calificadas,
respectivamente, de gravis intermedios.
La
primera sería la más dañina y la última sería la más benigna; la intermedia. Se ha demostrado que
le basilo elabora una poderosa exotoxina de efecto patológicos e inmunogenicos.
Es
de señalar después del descubrimiento de Paisons- que el aislamiento del
bacteriófago, a partir de sepas no virulentas, tiene capital importancia, pues,
cuando fue añadido a sepas no virulentas de basilos diftericos.
Cuadro clínico
El
periodo de incubación es de 2-7 días
Difteria tonsilar
Es
la más frecuente y se caracteriza por:
Rubicundez
y tumefacción amigdalina. Después aparece punteado blanco o exudado blanco
grisáceo que a modo de velo, cubre ½ o 1/3 de una amígdala; posterior (24h)
tapiza toda la amígdala y se propaga a los pilares del velo palatino, a la úvula
o a la pared posterior de la faringe.
Síntomas generales
La
enfermedad puede ser tan leve que puede pasar inadvertida, e incluso pueden
faltar las membranas que nos hemos referido.
En
los casos de enfermedad de gravedad media o severa, a parte de los síntomas
locales, hay malestar, cefalea, fiebre moderada (38-39 C). Taquicardia,
hipotensión, marcada postración y palidez. Los reflejos rotulianos pueden estar
disminuidos.
Difteria nasal
·
Se
presenta con más frecuencia en los lactantes; en ocasiones es unilateral. Sus
características son:
·
Ser
primitiva o secundaria a la forma tonsilar (lo más frecuente), obstrucción
nasal por tumefacción de la mucosa.
·
Secreción
nasal serosanguinolenta que erosiona la piel del labio y la cubre de costras.
Difteria de la laringe, tráquea y
bronquios
Pasa
por 3 periodos:
1.
Disfonico:
48 h de duración, con dificultad progresiva, tos perruna.
2.
Disneico:
a la intensificación de los signos anteriores se añade disnea
3.
Asfictico:
cianosis, disnea intensa y postración con palidez.
Difteria otica
Es
excepcional, se ve en lactantes
Difteria ocular
Se
detecta mediante exudado de la conjuntiva ocular, y presenta:
1.
Pseudomembranas
con quemosis o con coalescencia de los parpados engrosados
2.
Puede
ocurrir la destrucción de la cornea
Difteria
pudenda
Sus características son las
siguientes:
1. La mucosa vulvar se
afecta más que la peneal.
2. Edema de los labios y
clítoris.
3. A veces ulceras
sangrantes con exudados de olor nauseabundos.
Difteria
cutánea
Se distingue porque la piel solo se
infecta cuando esta previamente erosionado. Así ocurre con las heridas
(difteria quirúrgica) o en las zonas cutáneas eccematosas.
Difteria
umbilical del recién nacido
Es muy rara.
Diagnóstico:
En los primeros momentos es
eminentemente clínico. El diagnostico de certeza es hecho por la demostración
del bacilo diftérico cultivado, tomado del sitio de lesión. El cultivo negativo
no excluye el diagnostico de difteria, por lo tanto debe tener la mayor
escrupulosidad al tomar y procesar las muestras. El bacilo diftérico aislado
debe de ser sometido a la prueba de toxigenicidad y a las pruebas de
virulencias.
Para el diagnostico inmediato se ha
propuesto la prueba de anticuerpos fluorescentes.
En los casos graves puede existir reducción
del número de eritrocitos y de hemoglobina. Así mismo se presenta leucocitosis
con neutrofilia. Con frecuencia la orina contiene albumina y cilindros.
En ciertos casos graves la difteria
puede estar asociada con infección a streptococo hemolítico.
Diagnostico
diferencial
Forma nasal:
1. Rinitis bacteriana
2. Cuerpos extraños
3. Coriza cifilitica
Forma faríngea:
1. Angina bacteriana,
especialmente los streptococos
2. Mononucleosis infecciosa
3. Cifilis primaria o
secundaria (más frecuente en adultos)
4. Herpes virus
5. Fiebre tifoidea
6. Escarlatina
7. Moniliasis
8. Membrana
postoncilectomia
9. Discrasis sanguínea
1. Abcesos:
a.
Peritoncilar
b.
Retrofaringeas.
Forma laríngea
1. Laringotraqueobronquitis
2. Pseudocrup o laringitis
espasmódica
3. Edema de la laringe
Forma bronquial:
1. Bronquioneumonia
2. Bronquiolitis
3. Asma bronquial
4. Tumores mediastinales
5. Cuerpos extraños
Complicaciones
Respiratorias:
1. Bronquioneumonias: rara
vez debido al Corynebacterium diphtheriae
2. Atelectasia,
especialmente en la forma laringe y traqueal
Circulatoria:
1. Insuficiencia
circulatoria periférica
2. Precoz: debida a la
toxemia
3. Tardía: alteraciones en
el mecanismo vasomotor periférico
4. Insuficiencia cardiaca:
consecutivas a miocarditis toxica aguda, que se puede asociar con lesión del
sistema de conducción intrínseco
5. Aparece entre los 5-12
días. El cuadro clínico se puede manifestar con bradicardia y el
electrocardiograma con bloqueo cardiaco y miocarditis. La descompensación
cardiaca se puede reflejar en hepatomegalia y en signos de congestión pulmonar
Renales:
1. Albuminuria en la fase
febril, por alteraciones degenerativas toxicas del epitelio renal
2. Sintomas clínicos de
nefritis. Esta complicación puede verse en los 10-15% de los casos.
Neurológico
1. Parálisis. Aparece en el
10-15% de los casos
a.
Neuritis
toxica periférica que dura días o semanas. El instante de aparición y la
severidad, guardan relación con la gravedad del proceso y momento en que se
inicia la terapéutica.
b.
Palatina:
1 o 2 semana.
c.
Parálisis
de los músculos oculares: durante la 3 semana o más adelante.
d.
Parálisis
general: puede seguir a las anteriores, generalmente después de la 4 semana. Se
ha observado el síndrome de Guillian-barre asociado a la difteria.
e.
Parálisis
del nervio frénico: de la 4-8 semana.
f.
Parálisis
de los músculos faríngeos y laríngeos: en la 3 semana. Los tipos de parálisis
palatina y de músculos faríngeos y laríngeos son los más frecuentes y su
curación suele ser total.
Pronostico:
1. Mortalidad media de 2-5%
2. El pronostico guarda
relación con la precocidad del diagnóstico y la sub-siguiente administración de
una cantidad adecuada de antitoxinas
3. Si el tratamiento se
lleva a cabo en el 1 día, la mortalidad es de un 0.3%, en el 3 día de un 4%; en
el 4 día de un 12%; y en los días siguientes de un 25%.
Tratamiento:
La antitoxina diftérica debe ser
administrada rápidamente y en dosis suficiente. Cualquier retardo en esta
medida aumenta la medida de complicaciones de muerte. La antitoxina neutraliza
la toxina circulante y aquella que esta débilmente fijada pero no la fuertemente
fijada a los tejidos.
Se debe administrar por vía
endovenosa, si no hay evidencia de sensibilización. Su administración no está
exenta de serios peligros, tales como, reacciones anafilácticas y reacciones
séricas.
En el tratamiento se debe seguir el
esquema siguiente:
1. Historia clínica orientada
hacia la administración de sueros previos y la existencia de reacciones
alérgicas o no.
2. Realizar pruebas
cutáneas.
3. Realizar pruebas
conjuntivales.
4. Tener cargada siempre
una jeringa con solución acuosa de epinefrina 1/1000 y un torniquete a mano.
Terapéutica
antibiótica
La penicilina y eritromicina son
efectivos.
La penicilina puede ser administrada
en dosis de 1000000 u/kg/24 h, por vía intramuscular o en venoclisis continua.
En pacientes sensibles a la penicilina,
se aconseja administrar eritromicina: 50 mg/kg/24 h
Los antibióticos no son sustitutos de
la antitoxina. Deben ser administrados hasta que los cultivos consecutivos sean
negativos.
Si fuera necesario prolongar el
tratamiento se podrá administrar penicilina por vía oral.
Equipo 4 ( Dr. Arturo Grullon)
